FAQ - Vertragswesen/ Rechtsangelegenheiten

  • Sind Ärzte und Leistungserbringer vertraglich an die DGUV bzw. die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung gebunden, ggf. wie und auf welcher Grundlage?

    Nach § 34 Abs. 3 SGB VII schließen die Verbände der Unfallversicherungsträger sowie die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit Wirkung für ihre Mitglieder einen Vertrag über die Durchführung der Heilbehandlung, die Vergütung der Ärzte sowie die Art und Weise der Abrechnung. Zurzeit gilt der Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger vom 01.01.2018. Zur Anwendung des Vertrages bzw. der Gebührenordnung (UV-GOÄ) geben die Verbände Arbeitshinweise zur Bearbeitung von Arztrechnungen heraus. Darüber hinaus schließt die DGUV gemeinsam mit der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) Verträge mit Organisationen/Verbänden der Krankenhäuser (z. B. Rahmenvereinbarung mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft - DKG), Therapeuten und sonstigen Leistungserbringern, die für die UV-Träger unmittelbar Geltung haben. Die Verträge regeln im Wesentlichen die Erbringung der Leistungen einschließlich deren Vergütung sowie die Art und Weise der Abrechnung.

    Folgende Verträge/Vereinbarungen sind hier abrufbar:

    • Vertrag Ärzte/UVT
    • Zahnärzteabkommen
    • Arzneiversorgungsvertrag
    • Abkommen Rehasport
    • Vereinbarung Physiotherapeuten und Ergotherapeuten

    Weitere Vereinbarungen/Abkommen:

    Publikationen

  • Wer legt die Höhe der Vergütung für die zur Heilbehandlung und Rehabilitation erbrachten Leistungen fest und wie werden diese abgerechnet und bezahlt?

    Nach § 51 des Ärztevertrages richtet sich die Vergütung für ärztliche Leistungen nach dem vereinbarten Leistungs- und Gebührenverzeichnis, welches als Anlage Bestandteil des Vertrages ist.

    Eine ständige Kommission der Vertragspartner des Ärztevertrages beschließt gemeinsam die Höhe und die Leistungsinhalte der Gebühren und ist für die Festlegung, Einordnung und Bewertung von Leistungen, die im Leistungs- und Gebührenverzeichnis nicht enthalten sind, sowie für die Auslegung und die Weiterentwicklung des Leistungs- und Gebührenverzeichnisses zuständig.

    Soweit mit Leistungserbringern keine Verträge bestehen, wird in der Regel empfohlen, eine Vergütung auf der Grundlage entsprechender Verträge des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) anzubieten. Dies ist jedoch für die Leistungserbringer nicht verbindlich.

    Weitere Informationen

    UV-GOÄ (PDF, 1,6 MB)

  • Wie wird der Hilfsmittelbedarf festgestellt?

    Ziel der Versorgung mit Hilfsmitteln ist es, den Erfolg der Heilbehandlung zu sichern oder die Folgen von Gesundheitsschäden zu mildern oder auszugleichen (§ 31 Abs. 1 SGB VII) oder der Gefahr entgegenzuwirken, dass eine Berufskrankheit entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert (§ 3 Abs. 1 Berufskrankheitenverordnung).

    Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln als Leistung zur Heilbehandlung einschließlich der medizinischen Rehabilitation, zur schulischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft.

    Nach Arbeitsunfällen können Hilfsmittel mit Ausnahme von Seh- und Hörhilfen grundsätzlich nur von der Durchgangsärztin/dem Durchgangsarzt verordnet werden. Die Verordnung von Seh- und Hörhilfen erfolgt durch die Augen-/HNO-Ärztin oder den Augen-/HNO-Arzt mit den in der vertragsärztlichen Versorgung eingeführten Vordrucken.

  • Auf welcher Grundlage wird entschieden, welches Hilfsmittel gewährt und welche Kosten übernommen werden?

    Die von den Verbänden der Unfallversicherungsträger gemäß § 31 Abs. 2 Satz 2 Siebtes Buch, Sozialgesetzbuch (SGB VII) beschlossenen Richtlinien über die Hilfsmittelversorgung im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung dienen als Grundlage für eine einheitliche, vollständige und umfassende Leistungserbringung mit allen geeigneten Mitteln.

    Die Hilfsmittelrichtlinien der DGUV geben Hinweise über Ansprüche und Umfang zur Hilfsmittelversorgung. Soweit für Hilfsmittel Festbeträge im Sinne der für die gesetzliche Krankenversicherung (§ 36 SGB V) festgesetzt sind, gelten diese grundsätzlich auch für die gesetzliche Unfallversicherung (§ 29 Abs. 1 Satz 2 und 3).

    Die DGUV hat mit den Hilfsmittel- und Leistungserbringern verschiedene Rahmenvereinbarungen über Kosten und Lieferbedingungen einschließlich deren Logistikprozesse vereinbart.

    Weitere Informationen

    UV-HiMi Richtlinien (PDF, 287 kB)

  • Gibt es eine Eigenbeteiligung für Hilfsmittel?

    Eine Eigenbeteiligung bzw. Zuzahlung der Versicherten für Hilfsmittel – wie im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung – gibt es im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung grundsätzlich nicht. Wünscht die/der Versicherte jedoch eine höherwertige Ausstattung, als ihr/ihm zusteht, so müssen die Mehrkosten selbst getragen werden. Zahlungspflicht besteht auch dann, wenn die/der Versicherte durch die Hilfsmittelversorgung eigene Aufwendungen, die sie/er sonst gehabt hätte, erspart. Das ist zum Beispiel bei der Ausstattung mit orthopädischen Straßenschuhen der Fall. Der/die Versicherte hat dann die Aufwendungen für eigene Schuhe erspart.

  • Kann die Ärztin/der Arzt für die Behandlung von Unfall/ BK-Folgen von Versicherten eine Kostenbeteiligung fordern, ggf. in welchen Fällen?

    Die Ärztin/der Arzt rechnet die Kosten für die Behandlung von Unfall/ BK-Folgen direkt mit dem Unfallversicherungsträger ab. Von Versicherten darf keine Kostenbeteiligung gefordert werden. Denkbar ist eine Zuzahlung der Versicherten bei der Versorgung mit Zahnersatz, nämlich dann, wenn die/der Versicherte einen höherwertigen Zahnersatz wünscht, als ihr/ihm nach dem Recht der gesetzlichen Unfallversicherung zusteht. Diesen Anteil rechnet die Zahnärztin/der Zahnarzt direkt mit der/dem Versicherten ab.

  • Können die Versicherten die Ärztin/den Arzt oder Leistungserbringer für Heil- und Hilfsmittel frei wählen?

    Die freie Arztwahl ist im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung eingeschränkt. Versicherte können nur unter den Ärztinnen/Ärzten frei wählen, die von den Unfallversicherungsträgern für die Behandlung zugelassen sind. Das gilt auch für die Auswahl des Heilmittelerbringers. Dieser muss für die Behandlung von UV-Patienten zugelassen sein. Bei der Auswahl des Leistungserbringers für Hilfsmittel gilt grundsätzlich ein weitgehendes Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten (§ 9 SGB IX). Allerdings muss der ausgewählte Leistungserbringer die von der Unfallversicherung geforderte Qualität sicherstellen können und sich im Rahmen der Preisvereinbarungen für vergleichbare Hilfsmittel bewegen, soweit das nicht durch eine Vertragspartnerschaft mit der Unfallversicherung sichergestellt ist.