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Formtexte
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Die für Ärzte relevanten Formtexte der gesetzlichen Unfallversicherung stehen Ihnen in der folgenden Liste als Word- und als PDF-Dokument zum Herunterladen zur Verfügung. Bitte beachten Sie, dass einige Word-Dateien ein VBA-Makro enthalten, diese müssen "aktiviert" werden (vgl. hierzu "Hilfe").
Letzte Aktualisierung: 08/2019
| Formtext-Nr. | Stand | Formtext-Kurzbezeichnung | pdf/Größe | doc/Größe |
|---|---|---|---|---|
| A | Texte an Ärzte, Krankenhäuser und Angehörige medizinischer Assistenzberufe | |||
| A 1162 | 05/19 |
Bericht Zahnschaden |
PDF (72 kB) | DOC (24 kB) |
| A 2202 | 03/19 |
Gutachtenauftrag zur Zusammenhangsfrage bei psychischen Gesundheitsstörungen |
PDF (38 kB) | DOC (33 kB) |
| A 2204 | 08/16 |
Hinweise zum Gutachtenauftrag bei psychischen Gesundheitsstörungen |
PDF (21 kB) | DOC (28 kB) |
| A 2206 | 12/16 |
Gutachtenauftrag zur Zusammenhangsfrage Arbeitsunfall |
PDF (17 kB) | DOC (34 kB) |
| A 2208 | 03/19 |
Gutachten Nachprüfung MdE - Psychische Gesundheitsstörungen |
PDF (32 kB) | DOC (29 kB) |
| A 2210 | 03/19 |
Gutachten Rente auf unbestimmte Zeit bei psychischen Gesundheitsstörungen |
PDF (31 kB) | DOC (28 kB) |
| A 2212 | 03/19 |
Auftrag Heilverfahrenskontrolle bei psychischen Gesundheitsstörungen |
PDF (23 kB) | DOC (33 kB) |
| A 2402 | 05/15 |
Auftrag Schuhkompetenzzentrum |
PDF (79 kB) | DOC (57 kB) |
| A 4200 | 11/16 |
Erstes Rentengutachten |
PDF (118 kB) | DOC (29 kB) |
| A 4202 | 11/16 |
Erstes Rentengutachten Augen |
PDF (47 kB) | DOC (423 kB) |
| A 4500 | 11/16 |
Zweites Rentengutachten |
PDF (85 kB) | DOC (26 kB) |
| A 4502 | 11/16 |
Zweites Rentengutachten Augen |
PDF (42 kB) | DOC (258 kB) |
| A 4510 | 03/19 |
Gutachten Nachprüfung MdE |
PDF (27 kB) | DOC (26 kB) |
| A 4512 | 11/16 |
Gutachten Nachprüfung MdE Augen |
PDF (43 kB) | DOC (260 kB) |
| A 4520 | 08/16 |
Gutachten Rente nach Gesamtvergütung |
PDF (145 kB) | DOCX (29 kB) |
| A 4550 | 11/16 |
Gutachten Abfindung |
PDF (16 kB) | DOC (139 kB) |
| A 5512 | 11/16 |
Gutachten erhöhte Witwen-/Witwerrente |
PDF (15 kB) | DOC (113 kB) |
| A 6154 | 03/11 |
Mitteilung Auftrag Betriebsarzt, Stufenverfahren BK 5101 |
PDF (17 kB) | DOC (31 kB) |
| A 6200 | 04/18 |
Anforderung Gutachten BK |
PDF (70 kB) | DOC (25 kB) |
| A 6202-1315-4301-4302 | 02/17 |
Gutachtenauftrag BK 1315/4301/4302 |
PDF (18 kB) | DOC (41 kB) |
| A 6202-2102-2112 | 03/18 |
Gutachtenauftrag BK 2102/2112 |
PDF (37 kB) | DOC (46 kB) |
| A 6202-2108/2110 | 03/18 |
Gutachtenauftrag BK 2108/2110 |
PDF (39 kB) | DOC (34 kB) |
| A 6202-2113 | 12/16 |
Gutachtenauftrag BK 2113 |
PDF (16 kB) | DOC (34 kB) |
| A 6202-4101-4102 | 05/18 |
Gutachtenauftrag BK 4101/4102 |
PDF (58 kB) | DOC (27 kB) |
| A 6202-4103/4104/ 4105/4114 | 12/16 |
Gutachtenauftrag BK 4103/4104/4105/4114 |
PDF (47 kB) | DOC (32 kB) |
| A 6206-2102-2112 | 03/18 |
Hinweise zum Gutachtenauftrag BK 2102/2112 |
PDF (28 kB) | DOC (29 kB) |
| A 6450 | 08/19 |
Auftrag ambulante Behandlung (allg. HB), Stufenverfahren BK 5101 |
PDF (22 kB) | DOCX (25 kB) |
| A 6452 | 08/19 |
Auftrag ambulante Behandlung (bes. HB), Stufenverfahren BK 5101 |
PDF (21 kB) | DOC (44 kB) |
| A 6454 | 09/10 |
Auftrag stationäre Maßnahme BK 5101 |
PDF (20 kB) | DOC (34 kB) |
| A 7220 | 10/18 |
Auftrag Counseling Tinnitus |
PDF (76 kB) | DOC (35 kB) |
| A 8200-2301 | 11/16 |
Gutachten BK 2301 |
PDF (26 kB) | DOC (286 kB) |
| F | Formtexte von Ärzten, Leistungserbringern | |||
| F 1000 | 07/18 |
Durchgangsarztbericht |
PDF (31 kB) | DOC (1041 kB) |
| F 1002 | 07/18 |
Ergänzungsbericht Kopfverletzung |
PDF (39 kB) | DOCM (3993 kB) |
| F 1004 | 07/18 |
Ergänzungsbericht Knie |
PDF (38 kB) | DOCM (4026 kB) |
| F 1006 | 07/18 |
Ergänzungsbericht Schulter |
PDF (55 kB) | DOCM (4030 kB) |
| F 1008 | 07/18 |
Ergänzungsbericht schwere Verbrennungen |
PDF (51 kB) | DOCM (108 kB) |
| F 1010 | 07/18 |
Handchirurgischer Erstbericht |
PDF (359 kB) | DOC (1430 kB) |
| F 1030 | 11/16 |
Augenarztbericht |
PDF (164 kB) | DOCM (80 kB) |
| F 1040 | 01/16 |
HNO-Arzt-Bericht |
PDF (19 kB) | DOCM (77 kB) |
| F 1050 | 01/17 |
Ärztliche Unfallmeldung |
PDF (155 kB) | DOCM (76 kB) |
| F 1092 | 05/01 |
Info Diagnose/Behandlung Schädel-Hirn-Verletzung |
PDF (9 kB) | DOC (39 kB) |
| F 1100 | 11/16 |
Auskunft Behandlung |
PDF (14 kB) | DOC (107 kB) |
| F 1110 | 11/16 |
Auskunft Zweifel Arbeitsunfall/Ursachenzusammenhang |
PDF (15 kB) | DOC (118 kB) |
| F 2000 | 05/01 |
Info Datenschutz (§ 201 SGB VII) |
PDF (5 kB) | DOC (23 kB) |
| F 2100 | 07/18 |
Verlaufsbericht |
PDF (30 kB) | DOCX (4245 kB) |
| F 2102 | 07/18 |
Entlassungsbericht aus stationärer Behandlung (DAV/VAV/SAV) |
PDF (74 kB) | DOCM (55 kB) |
| F 2150 | 01/06 |
Verordnung zur Durchführung BGSW D-Arzt [Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband] |
||
| F 2152 | 04/17 |
BGSW-Aufnahmebericht |
PDF (29 kB) | DOC (33 kB) |
| F 2156 | 04/17 |
BGSW-Kurzbericht |
PDF (30 kB) | DOC (30 kB) |
| F 2158 | 01/04 |
Dokumentation Therapie BGSW |
PDF (120 kB) | DOC (125 kB) |
| F 2160 | 11/16 |
BGSW - Ausführlicher ärztlicher Entlassungsbericht |
PDF (11 kB) | DOC (51 kB) |
| F 2162 | 09/12 |
Verordnung zur Durchführung einer ABMR - Arbeitsplatzbezogene Muskuloskeletale Rehabilitation [Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband] |
||
| F 2164 | 08/16 |
ABMR-Aufnahmebericht |
PDF (14 kB) | DOC (89 kB) |
| F 2166 | 11/16 |
ABMR-Abschlussbericht |
PDF (12 kB) | DOC (77 kB) |
| F 2168 | 08/16 |
Verordnung zur Durchführung/Einleitung einer Stationären Reha-Abklärung (SRA) |
||
| F 2170 | 08/16 |
Verordnung zur Durchführung einer Komplexen Stationären Rehabilitation (KSR) |
||
| F 2222 | 07/18 |
Mitteilung Arbeitsfähigkeit/ Abschluss besondere Heilbehandlung |
PDF (20 kB) | DOCM (57 kB) |
| F 2270 | 08/18 |
Erstbericht Psychotherapeutenverfahren |
PDF (169 kB) | DOCM (4862 kB) |
| F 2274 | 08/18 |
Folgebericht mit Weiterbehandlungsantrag |
PDF (243 kB) | DOCM (4388 kB) |
| F 2276 | 08/18 |
Verlaufsbericht Psychotherapeutenverfahren |
PDF (168 kB) | DOCM (3485 kB) |
| F 2278 | 08/18 |
Abschlussbericht Psychotherapeutenverfahren |
PDF (250 kB) | DOCM (4861 kB) |
| F 2280 | 08/18 |
Kurzbericht Psychotherapeutenverfahren |
PDF (91 kB) | DOC (1947 kB) |
| F 2400 | 05/16 |
Verordnung Krankengymnastik/Physikalische Therapie [Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband] |
||
| F 2402 | 05/16 |
Verordnung Ergotherapie [Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband] |
||
| F 2404 | 08/17 |
Verordnung von orthopädischen Schuhen und Einlagen [Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband] |
||
| F 2410 | 01/16 |
Verordnung EAP [Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband] |
||
| F 2414 | 01/16 |
Dokumentation Therapie EAP [Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband] |
||
| F 2420 | 05/15 |
Stellungnahme Beratender Akustiker VbgHG |
PDF (56 kB) | DOC (153 kB) |
| F 2902 | 03/19 |
Überweisung Augen-, Hautarzt, Neurologe, anderer Facharzt |
PDF (19 kB) | DOC (23 kB) |
| F 3110 | 07/13 |
Belastungserprobung |
PDF (15 kB) | DOC (151 kB) |
| F 3112 | 05/01 |
Belastungserprobung - Arbeitsplatzbeschreibung |
PDF (6 kB) | DOC (53 kB) |
| F 4030 | 11/15 |
Info Messblatt Neutral-0-Methode |
PDF (12 kB) | DOC (35 kB) |
| F 4220 | 08/16 |
Messblatt Finger |
PDF (57 kB) | DOC (415 kB) |
| F 4222 | 01/17 |
Messblatt obere Gliedmaßen |
PDF (167 kB) | DOC (660 kB) |
| F 4224 | 08/16 |
Messblatt untere Gliedmaßen |
PDF (69 kB) | DOC (433 kB) |
| F 4230 | 05/01 |
Skizze Gesamtskelett |
PDF (212 kB) | DOC (212 kB) |
| F 4232 | 05/01 |
Skizze Hand |
PDF (443 kB) | DOC (1283 kB) |
| F 4234 | 05/01 |
Skizze Fuß |
PDF (441 kB) | DOC (1444 kB) |
| F 4236 | 05/01 |
Skizze Bein |
PDF (203 kB) | DOC (167 kB) |
| F 4238 | 05/01 |
Skizze Schädel |
PDF (23 kB) | DOC (66 kB) |
| F 4240 | 05/01 |
Skizze Zahnschaden |
PDF (22 kB) | DOC (242 kB) |
| F 6000 | 07/17 |
Ärztliche Anzeige Verdacht BK |
PDF (17 kB) | DOC (28 kB) |
| F 6000-E | 07/17 |
Erläuterungen ärztliche Anzeige Verdacht BK |
PDF (15 kB) | DOC (33 kB) |
| F 6000/F 6000-E | 07/17 |
Ärztliche Anzeige Verdacht BK mit Erläuterungen - ausfüllbare und barrierefreie Gesamt-PDF-Formularversion |
PDF (738 kB) | |
| F 6050 | 04/17 |
Erstbericht Hautarzt BK 5101 |
PDF (156 kB) | DOC (142 kB) |
| F 6052 | 04/17 |
Verlaufsbericht Hautarzt |
PDF (196 kB) | DOC (131 kB) |
| F 6060-5101 | 11/16 |
Betriebsärztlicher Gefährdungsbericht BK 5101 |
PDF (254 kB) | DOC (104 kB) |
| F 6120-2108/2109/2110 | 11/16 |
Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 |
PDF (10 kB) | DOC (30 kB) |
| F 6120-2113 | 11/16 |
Bericht Carpaltunnel-Syndrom BK 2113 |
PDF (11 kB) | DOC (114 kB) |
| F 6120-5103 | 10/18 |
Bericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 |
PDF (1087 kB) | DOC (113 kB) |
| F 6122-5103 | 10/18 |
Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 |
PDF (1641 kB) | DOC (110 kB) |
| F 6150 | 11/16 |
Bericht Haut BK 5101 |
PDF (15 kB) | DOC (123 kB) |
| F 6220 | 11/16 |
Untersuchung Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 |
PDF (14 kB) | DOC (111 kB) |
| F 6222 | 04/18 |
Messblatt Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 |
PDF (174 kB) | DOC (151 kB) |
| F 7220 | 03/18 |
Bericht Counseling Tinnitus |
PDF (33 kB) | DOC (32 kB) |
| F 7222 | 03/18 |
Bericht Erfolgskontrolle Tinnitusrehabilitation |
PDF (31 kB) | DOC (31 kB) |
| F 9000 | 11/15 |
Kausalitäts- und Beweisgrundsätze der gesetzlichen Unfallversicherung |
PDF (13 kB) | DOC (46 kB) |
| F 9990 | 01/02 |
Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 1 - |
PDF (14 kB) | DOC (135 kB) |
| F 9992 | 11/16 |
Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 2 - |
PDF (11 kB) | DOC (112 kB) |
| F 9994 | 01/02 |
Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 3- |
PDF (7 kB) | DOC (97 kB) |
| S | Texte an sonstige Adressaten (z.B. DGUV, Rehaeinrichtungen, Betriebsrat, Banken) | |||
| S 2428 | 01/15 |
Vergleichsübersicht HG - Anlage zum Anpassbericht |
PDF (13 kB) | DOC (46 kB) |