Downloadbereich - Formtexte für Ärztinnen/Ärzte

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Die für Ärzte relevanten Formtexte der gesetzlichen Unfallversicherung stehen Ihnen in der folgenden Liste als Word- und als PDF-Dokument zum Herunterladen zur Verfügung. Bitte beachten Sie, dass einige Word-Dateien ein VBA-Makro enthalten, diese müssen "aktiviert" werden (vgl. hierzu "Hilfe").

Letzte Aktualisierung: 01/2023

Formtext-Nr. Stand Formtext-Kurzbezeichnung pdf/Größe doc/Größe
 
A Texte an Ärzte, Krankenhäuser und Angehörige medizinischer Assistenzberufe
A 1162 02/21

Bericht Zahnschaden (PDF ausfüllbar)

 PDF (141 kB) DOCX (128 kB)
A 2202 12/21

Gutachtenauftrag zur Zusammenhangsfrage bei psychischen Gesundheitsstörungen

 PDF (161 kB) DOCX (59 kB)
A 2204 08/16

Hinweise zum Gutachtenauftrag bei psychischen Gesundheitsstörungen

 PDF (21 kB) DOCX (29 kB)
A 2206 12/21

Gutachtenauftrag zur Zusammenhangsfrage Arbeitsunfall

 PDF (141 kB) DOCX (56 kB)
A 2208 12/21

Gutachten Nachprüfung MdE - Psychische Gesundheitsstörungen

 PDF (155 kB) DOCX (57 kB)
A 2210 12/21

Gutachten Rente auf unbestimmte Zeit bei psychischen Gesundheitsstörungen

 PDF (151 kB) DOCX (54 kB)
A 2212 03/19

Auftrag Heilverfahrenskontrolle bei psychischen Gesundheitsstörungen

 PDF (104 kB) DOCX (50 kB)
A 2402 05/15

Auftrag Schuhkompetenzzentrum

 PDF (104 kB) DOCX (45 kB)
A 4200 12/21

Erstes Rentengutachten (PDF ausfüllbar)

 PDF (186 kB) DOCX (61 kB)
A 4202 12/21

Erstes Rentengutachten Augen (PDF ausfüllbar)

 PDF (418 kB) DOCX (231 kB)
A 4500 12/21

Zweites Rentengutachten (PDF ausfüllbar)

 PDF (219 kB) DOCX (54 kB)
A 4502 12/21

Zweites Rentengutachten Augen (PDF ausfüllbar)

 PDF (200 kB) DOCX (176 kB)
A 4510 12/21

Gutachten Nachprüfung MdE (PDF ausfüllbar)

 PDF (179 kB) DOCX (53 kB)
A 4512 12/21

Gutachten Nachprüfung MdE Augen (PDF ausfüllbar)

 PDF (200 kB) DOCX (180 kB)
A 4520 12/21

Gutachten Rente nach Gesamtvergütung (PDF ausfüllbar)

 PDF (192 kB) DOCX (61 kB)
A 4550 12/21

Gutachten Abfindung (PDF ausfüllbar)

 PDF (163 kB) DOCX (58 kB)
A 5512 12/21

Gutachten erhöhte Witwen-/Witwerrente (PDF ausfüllbar)

 PDF (161 kB) DOCX (53 kB)
A 6200 01/23

Anforderung Gutachten BK

 PDF (89 kB) DOCX (43 kB)
A 6202-1315-4301-4302 02/17

Gutachtenauftrag BK 1315/4301/4302

 PDF (115 kB) DOCX (58 kB)
A 6202-2102-2112 01/23

Gutachtenauftrag BK 2102/2112

 PDF (121 kB) DOCX (55 kB)
A 6202-2108/2110 01/23

Gutachtenauftrag BK 2108/2110

 DOTX (56 kB)
A 6202-2113 01/23

Gutachtenauftrag BK 2113

 PDF (118 kB) DOCX (46 kB)
A 6202-4101-4102 01/23

Gutachtenauftrag BK 4101/4102

 DOTX (51 kB)
A 6202-4103/4104/ 4105/4114 01/23

Gutachtenauftrag BK 4103/4104/4105/4114

 DOTX (49 kB)
A 6206-2102-2112 03/18

Hinweise zum Gutachtenauftrag BK 2102/2112

 PDF (28 kB) DOCX (29 kB)
A 6450 08/19

Auftrag ambulante Behandlung vor Anerkennung einer BK 5101

 DOTX (45 kB)
A 6452 01/23

Auftrag ambulante Behandlung nach Anerkennung einer BK 5101

 DOTX (44 kB)
A 6454 01/21

Auftrag stationäre Maßnahme BK 5101

 DOTX (31 kB)
A 7140 01/21

Behandlungsauftrag Atemwegserkrankung

 DOTX (34 kB)
A 7220 07/20

Auftrag Counseling Tinnitus

 PDF (104 kB) DOCX (53 kB)
A 8200-2301 11/22

Gutachten BK 2301 (PDF ausfüllbar)

 PDF (596 kB) DOCX (119 kB)
 
F Formtexte von Ärzten, Leistungserbringern
F 1000 07/18

Durchgangsarztbericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (540 kB) DOCX (76 kB)
F 1002 07/18

Ergänzungsbericht Kopfverletzung (PDF ausfüllbar)

 PDF (395 kB) DOCX (4377 kB)
F 1004 07/18

Ergänzungsbericht Knie (PDF ausfüllbar)

 PDF (423 kB) DOCX (4398 kB)
F 1006 07/18

Ergänzungsbericht Schulter (PDF ausfüllbar)

 PDF (268 kB) DOCX (4412 kB)
F 1008 07/18

Ergänzungsbericht schwere Verbrennungen (PDF ausfüllbar)

 PDF (151 kB) DOCX (141 kB)
F 1010 07/18

Handchirurgischer Erstbericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (518 kB) DOCX (1525 kB)
F 1030 11/16

Augenarztbericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (309 kB) DOCX (231 kB)
F 1040 01/16

HNO-Arzt-Bericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (494 kB) DOCX (142 kB)
F 1050 07/21

Ärztliche Unfallmeldung (PDF ausfüllbar)

 PDF (127 kB) DOCX (76 kB)
F 1092 05/01

Info Diagnose/Behandlung Schädel-Hirn-Verletzung

 PDF (9 kB) DOCX (23 kB)
F 1100 11/16

Auskunft Behandlung (PDF ausfüllbar)

 PDF (97 kB) DOCX (33 kB)
F 1110 09/20

Auskunft Zweifel Arbeitsunfall/Ursachenzusammenhang

 PDF (155 kB) DOCX (35 kB)
F 2000 05/01

Info Datenschutz (§ 201 SGB VII)

 PDF (5 kB) DOCX (20 kB)
F 2100 07/18

Verlaufsbericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (283 kB) DOCX (57 kB)
F 2102 01/23

Entlassungsbericht aus stationärer Behandlung (DAV/VAV/SAV) (PDF ausfüllbar)

 PDF (252 kB) DOCX (54 kB)
F 2150 01/06

Verordnung zur Durchführung BGSW D-Arzt

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]
F 2152 04/17

BGSW-Aufnahmebericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (188 kB) DOCX (40 kB)
F 2156 01/23

BGSW-Kurzbericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (234 kB) DOCX (41 kB)
F 2158 01/04

Dokumentation Therapie BGSW

 PDF (123 kB) DOCX (73 kB)
F 2160 11/16

BGSW - Ausführlicher ärztlicher Entlassungsbericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (98 kB) DOCX (31 kB)
F 2162 01/21

Verordnung zur Durchführung ABMR/TOR (PDF ausfüllbar)

 PDF (817 kB) DOCX (44 kB)
F 2164 08/16

ABMR-Aufnahmebericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (164 kB) DOCX (44 kB)
F 2166 11/16

ABMR-Abschlussbericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (176 kB) DOCX (42 kB)
F 2168 02/21

Verordnung zur Durchführung/Einleitung einer Stationären Reha-Abklärung (SRA)
[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]
F 2170 07/20

Verordnung zur Durchführung einer Komplexen Stationären Rehabilitation (KSR)
[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]
F 2222 07/18

Mitteilung Arbeitsfähigkeit/ Abschluss besondere Heilbehandlung (PDF ausfüllbar)

 PDF (121 kB) DOCX (47 kB)
F 2270 08/18

Erstbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar)

 PDF (103 kB) DOCX (57 kB)
F 2274 01/23

Folgebericht mit Weiterbehandlungsantrag (PDF ausfüllbar)

 PDF (207 kB) DOCX (4382 kB)
F 2276 01/23

Verlaufsbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar)

 PDF (241 kB) DOCX (4397 kB)
F 2278 01/23

Abschlussbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar)

 PDF (243 kB) DOCX (4373 kB)
F 2280 08/18

Kurzbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar)

 PDF (50 kB) DOCX (4356 kB)
F 2400 05/16

Verordnung Krankengymnastik/Physikalische Therapie

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich bis zum 31.03.2023 an Ihren DGUV-Landesverband - ab 01.04.2023 ist der neue Vordruck zu verwenden.]
F 2402 05/16

Verordnung Ergotherapie

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]
F 2404 08/17

Verordnung von orthopädischen Schuhen und Einlagen

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]
F 2410 01/23

Verordnung EAP (PDF ausfüllbar)

 PDF (214 kB) DOCX (52 kB)
F 2414 01/23

Dokumentation Therapie EAP (PDF ausfüllbar)

 PDF (139 kB) DOCX (41 kB)
F 2420 05/15

Stellungnahme Beratender Akustiker VbgHG (PDF ausfüllbar)

 PDF (199 kB) DOCX (42 kB)
F 2902 03/19

Überweisung Augen-, Hautarzt, Neurologe, anderer Facharzt (PDF ausfüllbar)

 PDF (173 kB) DOCX (34 kB)
F 3110 01/23

Stufenweise Wiedereingliederung (PDF ausfüllbar)

 PDF (232 kB) DOCX (40 kB)
F 3112 01/23

Arbeitsplatzbeschreibung (PDF ausfüllbar)

 PDF (155 kB) DOCX (32 kB)
F 4030 11/15

Info Messblatt Neutral-0-Methode

 PDF (12 kB) DOCX (20 kB)
F 4220 08/16

Messblatt Finger (PDF ausfüllbar)

 PDF (215 kB) DOCX (161 kB)
F 4222 01/17

Messblatt obere Gliedmaßen (PDF ausfüllbar)

 PDF (205 kB) DOCX (155 kB)
F 4224 08/16

Messblatt untere Gliedmaßen (PDF ausfüllbar)

 PDF (212 kB) DOCX (198 kB)
F 4230 05/01

Skizze Gesamtskelett (PDF ausfüllbar)

 PDF (211 kB) DOCX (216 kB)
F 4232 02/23

Skizze Hand (PDF ausfüllbar)

 PDF (1237 kB) DOCX (1278 kB)
F 4234 05/01

Skizze Fuß (PDF ausfüllbar)

 PDF (812 kB) DOCX (996 kB)
F 4236 05/01

Skizze Bein (PDF ausfüllbar)

 PDF (73 kB) DOCX (171 kB)
F 4238 05/01

Skizze Schädel (PDF ausfüllbar)

 PDF (58 kB) DOCX (71 kB)
F 4240 05/01

Skizze Zahnschaden (PDF ausfüllbar)

 PDF (89 kB) DOCX (98 kB)
F 6000 07/17

Ärztliche Anzeige Verdacht BK (PDF ausfüllbar)

 PDF (740 kB) DOCX (37 kB)
F 6000-E 07/17

Erläuterungen ärztliche Anzeige Verdacht BK

 PDF (15 kB) DOCX (29 kB)
F 6050 05/21

Erstbericht Hautarzt BK 5101 (PDF ausfüllbar)

 PDF (485 kB) DOCX (190 kB)
F 6052 05/21

Verlaufsbericht Hautarzt (PDF ausfüllbar)

 PDF (381 kB) DOCX (152 kB)
F 6060-5101 06/22

Betriebsärztlicher Gefährdungsbericht BK 5101 (PDF ausfüllbar)

 PDF (317 kB) DOCX (159 kB)
F 6120-2108/2109/2110 11/16

Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 (PDF ausfüllbar)

 PDF (116 kB) DOCX (41 kB)
F 6120-2113 11/16

Bericht Carpaltunnel-Syndrom BK 2113 (PDF ausfüllbar)

 PDF (96 kB) DOCX (36 kB)
F 6120-5103 08/22

Bericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 (PDF ausfüllbar)

 PDF (328 kB) DOCX (136 kB)
F 6122-5103 08/22

Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 (PDF ausfüllbar)

 PDF (336 kB) DOCX (131 kB)
F 6220 11/16

Untersuchung Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 (PDF ausfüllbar)

 PDF (110 kB) DOCX (36 kB)
F 6222 04/18

Messblatt Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 (PDF ausfüllbar)

 PDF (185 kB) DOCX (160 kB)
F 7140 02/21

Verlaufsbericht Atemwegserkrankungen (ausfüllbar)

 PDF (211 kB) DOCX (77 kB)
F 7142-1315-4301-4302 08/21

Verlaufsbericht bei anerkannter BK 1315, 4301, 4302 (PDF ausfüllbar)

 PDF (231 kB) DOCX (63 kB)
F 7220 03/18

Bericht Counseling Tinnitus (PDF ausfüllbar)

 PDF (144 kB) DOCX (44 kB)
F 7222 03/18

Bericht Erfolgskontrolle Tinnitusrehabilitation (PDF ausfüllbar)

 PDF (134 kB) DOCX (43 kB)
F 9000 11/15

Kausalitäts- und Beweisgrundsätze der gesetzlichen Unfallversicherung

 PDF (13 kB) DOCX (27 kB)
F 9990 01/02

Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 1 - (PDF ausfüllbar)

 PDF (190 kB) DOCX (50 kB)
F 9992 11/16

Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 2 - (PDF ausfüllbar)

 PDF (160 kB) DOCX (46 kB)
F 9994 01/02

Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 3 - (PDF ausfüllbar)

 PDF (144 kB) DOCX (44 kB)
F 9996 01/15

Rechnung Hörgeräteversorgung (PDF ausfüllbar)

 PDF (157 kB) DOCX (44 kB)
 
S Texte an sonstige Adressaten (z.B. DGUV, Rehaeinrichtungen, Betriebsrat, Banken)
S 2428 01/15

Vergleichsübersicht HG - Anlage zum Anpassbericht (PDF ausfüllbar)

 PDF (97 kB) DOCX (48 kB)