Formtexte

Downloadbereich - Formtexte für Ärzte

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Die für Ärzte relevanten Formtexte der gesetzlichen Unfallversicherung stehen Ihnen in der folgenden Liste als Word- und als PDF-Dokument zum Herunterladen zur Verfügung. Bitte beachten Sie, dass einige Word-Dateien ein VBA-Makro enthalten, diese müssen 'aktiviert' werden (vgl. hierzu "Hilfe").

Letzte Aktualisierung: 05/2017

Formtext-Nr. Stand Formtext-Kurzbezeichnung pdf/Größe doc/Größe
 
A Texte an Ärzte, Krankenhäuser und Angehörige medizinischer Assistenzberufe
A 1162 01/17

Bericht Zahnschaden

PDF (14 kB) DOC (30 kB)
A 2206 12/16

Gutachtenauftrag zur Zusammenhangsfrage Arbeitsunfall

PDF (17 kB) DOC (34 kB)
A 2402 05/15

Auftrag Schuhkompetenzzentrum

PDF (79 kB) DOC (57 kB)
A 4200 11/16

Erstes Rentengutachten

PDF (118 kB) DOC (29 kB)
A 4202 11/16

Erstes Rentengutachten Augen

PDF (47 kB) DOC (423 kB)
A 4500 11/16

Zweites Rentengutachten

PDF (85 kB) DOC (26 kB)
A 4502 11/16

Zweites Rentengutachten Augen

PDF (42 kB) DOC (258 kB)
A 4510 02/17

Gutachten Nachprüfung MdE

PDF (142 kB) DOC (25 kB)
A 4512 11/16

Gutachten Nachprüfung MdE Augen

PDF (43 kB) DOC (260 kB)
A 4520 11/13

Gutachten Rente nach Gesamtvergütung

PDF (91 kB) DOC (28 kB)
A 4550 11/16

Gutachten Abfindung

PDF (16 kB) DOC (139 kB)
A 5512 11/16

Gutachten erhöhte Witwen-/Witwerrente

PDF (15 kB) DOC (113 kB)
A 6154 03/11

Mitteilung Auftrag Betriebsarzt, Stufenverfahren BK 5101

PDF (17 kB) DOC (31 kB)
A 6202-1315-4301-4302 02/17

Gutachtenauftrag BK 1315/4301/4302

PDF (18 kB) DOC (41 kB)
A 6202-2108/2110 12/16

Gutachtenauftrag BK 2108/2110

PDF (21 kB) DOC (39 kB)
A 6202-2113 12/16

Gutachtenauftrag BK 2113

PDF (16 kB) DOC (34 kB)
A 6202-4101-4102 12/16

Gutachtenauftrag BK 4101/4102

PDF (16 kB) DOC (31 kB)
A 6202-4103/4104/ 4105/4114 12/16

Gutachtenauftrag BK 4103/4104/4105/4114

PDF (47 kB) DOC (32 kB)
A 6450 09/16

Auftrag ambulante Behandlung (allg. HB), Stufenverfahren BK 5101

PDF (16 kB) DOC (26 kB)
A 6452 11/12

Auftrag ambulante Behandlung (bes. HB), Stufenverfahren BK 5101

PDF (25 kB) DOC (34 kB)
A 6454 09/10

Auftrag stationäre Maßnahme BK 5101

PDF (20 kB) DOC (34 kB)
A 8200-2301 11/16

Gutachten BK 2301

PDF (26 kB) DOC (283 kB)
 
F Formtexte von Ärzten, Leistungserbringern
F 1000 02/17

Durchgangsarztbericht

PDF (21 kB) DOCM (3697 kB)
F 1002 01/16

Ergänzungsbericht Kopfverletzung

PDF (71 kB) DOC (3347 kB)
F 1004 01/16

Ergänzungsbericht Knie

PDF (20 kB) DOC (3611 kB)
F 1006 01/16

Ergänzungsbericht Stromunfall

F 1008 01/16

Ergänzungsbericht schwere Verbrennungen

PDF (93 kB) DOC (73 kB)
F 1010 01/16

Handchirurgischer Erstbericht

PDF (177 kB) DOCX (1327 kB)
F 1030 11/16

Augenarztbericht

PDF (164 kB) DOCM (80 kB)
F 1040 01/16

HNO-Arzt-Bericht

PDF (19 kB) DOCM (77 kB)
F 1050 01/17

Ärztliche Unfallmeldung

PDF (155 kB) DOCM (77 kB)
F 1092 05/01

Info Diagnose/Behandlung Schädel-Hirn-Verletzung

PDF (9 kB) DOC (39 kB)
F 1100 11/16

Auskunft Behandlung

PDF (14 kB) DOC (107 kB)
F 1102 11/16

Auskunft Kopfverletzung

PDF (18 kB) DOC (158 kB)
F 1104 11/16

Auskunft Komplikationen Gliedmaßenverletzung

PDF (14 kB) DOC (117 kB)
F 1108 11/16

Auskunft Verbrennung

PDF (14 kB) DOC (112 kB)
F 1110 11/16

Auskunft Zweifel Arbeitsunfall/Ursachenzusammenhang

PDF (15 kB) DOC (118 kB)
F 1114 11/16

Ausführliche Auskunft, allgemein

PDF (16 kB) DOC (122 kB)
F 1116 11/16

Ausführliche Auskunft Augen

PDF (134 kB) DOC (248 kB)
F 1120 11/16

Bericht neurologischer Befund

PDF (16 kB) DOC (150 kB)
F 2000 05/01

Info Datenschutz (§ 201 SGB VII)

PDF (5 kB) DOC (23 kB)
F 2100 01/04

Zwischenbericht (bei besonderer Heilbehandlung)

PDF (131 kB) DOC (465 kB)
F 2106 11/16

Nachschaubericht (allgemeine Heilbehandlung)

PDF (17 kB) DOC (1583 kB)
F 2132 11/16

Ausführlicher Bericht Kopfverletzung

PDF (49 kB) DOC (223 kB)
F 2134 11/16

Ausführlicher Bericht Knie

PDF (23 kB) DOC (187 kB)
F 2150 01/06

Verordnung zur Durchführung BGSW D-Arzt

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]

F 2152 08/16

BGSW-Aufnahmebericht

PDF (15 kB) DOC (89 kB)
F 2156 08/16

BGSW-Kurzbericht

PDF (17 kB) DOC (83 kB)
F 2158 01/04

Dokumentation Therapie BGSW

PDF (120 kB) DOC (125 kB)
F 2160 11/16

BGSW - Ausführlicher ärztlicher Entlassungsbericht

PDF (11 kB) DOC (51 kB)
F 2162 09/12

Verordnung zur Durchführung einer ABMR - Arbeitsplatzbezogene Muskuloskeletale Rehabilitation

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]

F 2164 08/16

ABMR-Aufnahmebericht

PDF (14 kB) DOC (89 kB)
F 2166 11/16

ABMR-Abschlussbericht

PDF (12 kB) DOC (77 kB)
F 2168 08/16

Verordnung zur Durchführung/Einleitung einer Stationären Reha-Abklärung (SRA)
[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]

F 2170 08/16

Verordnung zur Durchführung einer Komplexen Stationären Rehabilitation (KSR)
[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]

F 2222 01/16

Mitteilung D-Arzt: Veränderungen bes. HB

PDF (23 kB) DOC (31 kB)
F 2270 11/16

Erstbericht Psychotherapeutenverfahren

PDF (16 kB) DOC (2025 kB)
F 2274 11/16

Folgebericht mit Weiterbehandlungsantrag

PDF (18 kB) DOC (2106 kB)
F 2276 08/16

Verlaufsbericht Psychotherapeutenverfahren

PDF (15 kB) DOC (1432 kB)
F 2278 11/16

Abschlussbericht Psychotherapeutenverfahren

PDF (17 kB) DOC (2395 kB)
F 2280 06/12

Kurzbericht Psychotherapeutenverfahren

PDF (19 kB) DOC (520 kB)
F 2400 05/16

Verordnung Krankengymnastik/Physikalische Therapie

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]

F 2402 05/16

Verordnung Ergotherapie

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]

F 2404 03/11

Verordnung von orthopädischen Schuhen und Einlagen

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]

F 2410 01/16

Verordnung EAP

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]

F 2414 01/16

Dokumentation Therapie EAP

[Verordnungen werden nicht elektronisch vorgehalten, bitte wenden Sie sich an Ihren DGUV-Landesverband]

F 2420 05/15

Stellungnahme Beratender Akustiker VbgHG

PDF (56 kB) DOC (153 kB)
F 2900 05/01

ÜV (Überweisung D-Arzt/HNO-, Augen-, Hautarzt)

PDF (6 kB) DOC (32 kB)
F 2902 01/16

Überweisung Augen-, Hautarzt, Neurologe, anderer Facharzt

PDF (17 kB) DOC (28 kB)
F 3110 07/13

Belastungserprobung

PDF (15 kB) DOC (151 kB)
F 3112 05/01

Belastungserprobung - Arbeitsplatzbeschreibung

PDF (6 kB) DOC (53 kB)
F 4030 11/15

Info Messblatt Neutral-0-Methode

PDF (12 kB) DOC (35 kB)
F 4220 08/16

Messblatt Finger

PDF (57 kB) DOC (415 kB)
F 4222 01/17

Messblatt obere Gliedmaßen

PDF (167 kB) DOC (660 kB)
F 4224 08/16

Messblatt untere Gliedmaßen

PDF (69 kB) DOC (433 kB)
F 4230 05/01

Skizze Gesamtskelett

PDF (212 kB) DOC (212 kB)
F 4232 05/01

Skizze Hand

PDF (443 kB) DOC (1283 kB)
F 4234 05/01

Skizze Fuß

PDF (441 kB) DOC (1444 kB)
F 4236 05/01

Skizze Bein

PDF (203 kB) DOC (167 kB)
F 4238 05/01

Skizze Schädel

PDF (23 kB) DOC (66 kB)
F 4240 05/01

Skizze Zahnschaden

PDF (22 kB) DOC (242 kB)
F 6000 11/13

Anzeige Verdacht BK, Arzt

PDF (17 kB) DOC (107 kB)
F 6000 07/17

Anzeige Verdacht BK, Arzt

Zum 01.07.2017 tritt die Unfallversicherungs-Anzeigeverordnung-Änderungsverordnung vom 22.12.2016 in Kraft. Die ab dann geltende Formtext F6000 steht bereits jetzt, neben der aktuell gültigen Version, zum Download zur Verfügung.

PDF (22 kB) DOC (30 kB)
F 6000-E 05/15

Erläuterungen Anzeige Verdacht BK, Arzt

PDF (78 kB) DOC (40 kB)
F 6050 11/16

Erstbericht Hautarzt BK 5101

PDF (1046 kB) DOC (139 kB)
F 6052 11/16

Verlaufsbericht Hautarzt

PDF (760 kB) DOC (131 kB)
F 6060-5101 11/16

Betriebsärztlicher Gefährdungsbericht BK 5101

PDF (223 kB) DOC (104 kB)
F 6120-2108/2109/2110 11/16

Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110

PDF (10 kB) DOC (30 kB)
F 6120-2113 11/16

Bericht Carpaltunnel-Syndrom BK 2113

PDF (11 kB) DOC (114 kB)
F 6150 11/16

Bericht Haut BK 5101

PDF (15 kB) DOC (123 kB)
F 6220 11/16

Untersuchung Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110

PDF (14 kB) DOC (111 kB)
F 6222 08/16

Messblatt Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110

PDF (108 kB) DOC (154 kB)
F 9000 11/15

Kausalitäts- und Beweisgrundsätze der gesetzlichen Unfallversicherung

PDF (13 kB) DOC (46 kB)
F 9990 01/02

Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 1 -

PDF (14 kB) DOC (135 kB)
F 9992 11/16

Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 2 -

PDF (11 kB) DOC (112 kB)
F 9994 01/02

Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 3-

PDF (7 kB) DOC (97 kB)
 
S Texte an sonstige Adressaten (z.B. DGUV, Rehaeinrichtungen, Betriebsrat, Banken)
S 2428 01/15

Vergleichsübersicht HG - Anlage zum Anpassbericht

PDF (13 kB) DOC (46 kB)
S 6002 05/01

Erklärung Datenschutz bei Anzeige Verdacht BK

PDF (5 kB) DOC (32 kB)